Remi Lestien "La médecine et la position subjective du malade"

Remi Lestien

« La médecine et la position subjective du malade »

Ce texte est un extrait choisi

d’une intervention introductive faite au Mans

lors de la journée « Psychanalyse et médecine »

le 31 mars 2012.

Qu’est ce qu'un médecin ?

 La question paraît foutraque tellement cela paraît aller de soi avec les progrès foudroyants de la médecine depuis la révolution technique des années 60. Mais paradoxalement c'est sans doute pour cette raison même que, au contraire, la question se pose cruellement. 

Retour sur l'histoire de la médecine

L’histoire de l'humanité est jalonnée par de nombreuses étapes de la pratique des soins médicaux, mais, de tout temps, chaque société a donné à certains, la mission de calmer l'inquiétude des hommes en soignant leurs maladies et en les soulageant de leurs angoisses de la mort.

Deux ou trois points de repère dans cette longue histoire :

1*La médecine hippocratique avait posé les premiers fondements de la rationalité - C'est la première grande révolution avec UNE PENSÉE CAUSALISTE LINEAIRE (la clinique). Mais en son fond la médecine était restée religieuse. Les théories de Claude Galien vont dominer la médecine européenne jusqu'au XVI^℮ siècle - Le fonctionnement organique repose sur une théorie globale - grande construction imaginaire : les quatre éléments, les quatre humeurs et les quatre états avec le dégagement de grands tempéraments…..

2*La deuxième révolution se produit au détour de la fin du XVI^℮ siècle. C'est le développement de la Science. Moment crucial pour la médecine. Cette naissance de la clinique scientifique est due à une transgression qui a permis le clivage entre Savoir et vérité. Une transgression d'avoir vaincu le tabou fondamental du respect du cadavre. (Le premier à a avoir osé ouvrir un cadavre en faisant fi de toute religiosité est Vésale né à Bruxelles en 1514). Je simplifie. Ce moment, parce que ça ne s'est pas fait en quelques mois - ce moment Michel Foucault l'avait situé dans le courant du XVII^℮ siècle dans son beau livre Naissance de la Clinique paru en 1963.

Ce qui apparaît c'est une médecine du regard, la lecture des signes dans le cadavre. : « Ouvrez quelques cadavres et vous verrez aussitôt disparaître l'obscurité que la seule observation n'avait pu dissiper », citation de François Xavier Bichat (1771-1802).

Ce qui est fondamental c'est que tous les vieux savoirs sont mis au rancart. Disons que tous les savoirs ont été remis en question et que les nouveaux sont séparés de toute vérité eschatologique. Pour le dire autrement tout savoir est dans sa nature un savoir sur le cadavre.
La déconnection entre savoir et vérité est radicale. Il n'y a de savoir médical que séparé de toute subjectivité et évidemment aussi de toute croyance.

Le patient est devenu objet de la médecine - mais objet finalement ce   n'est pas si mal car objet de soin il reste, avec une clinique qui mêle aller et     retour entre savoir universel et traitement singulier - en clair le fameux  colloque singulier. Le diagnostic est universel - le traitement est singulier.

C'était la clinique de papa. Foucault disait qu'au salut s'était substitué la santé.

Au total la fonction médicale a deux facettes :

- la facette du soin dont les moyens sont ceux de l’époque et on n’a pas de raison de douter qu’à chaque époque les moyens aient été ingénieux et précautionneux.

- Et la facette de réponse à une demande plus vague celle de sens. À  travers sa condition de malade le sujet attend des réponses sur le sens de la vie, du sexe et du temps.

Le médecin tire son AURA de son efficacité mais il tient son AUTORITÉ d'une capacité beaucoup plus subtile - celle de tenir sa place face à l'insupportable de la condition humaine. 

La fonction primitive et fondamentale de la médecine est de donner à travers les soins une signification à la demande du patient.

3*Mais une troisième révolution va avoir des conséquences beaucoup plus considérables. C’est la révolution thérapeutique des années 60.

Enfin, pour les jeunes médecins, elle est plutôt apparue dans le décours des années 80.

Inutile de vous détailler les progrès fulgurants accomplis en quelques dizaines d'années - nous y sommes et vous les utilisez tous les jours.

La médecine n’est plus seulement diagnostique mais essentiellement thérapeutique. On pourrait même dire essentiellement thérapeutique avec une extension des réponses à tous les domaines de la vie humaine - des plus graves aux plus cosmétiques. 

Apparaît ainsi un effacement des frontières - On aura de plus en plus de mal à définir ce qui est proprement médical.

Chacun connaît l'effacement de la clinique traditionnelle avec un brouillage du temps diagnostique et du temps thérapeutique par exemple : on appelle syndrome dépressif ce qui répond favorablement au traitement antidépresseur. C'est presque devenu un adage.

Mais effacement aussi 

- Entre le normal et le pathologique 

- Entre le domaine de l'organique et celui du psychisme : (la psychiatrie va bientôt être résorbée dans la médecine générale). 

- Effacement des frontières entre les thérapeutiques éprouvées et les thérapeutiques expérimentales. 

- Les interventions multipliées aux frontières de l'existence remettent même en question les limites de la personne humaine.

Sans nier les bénéfices d'une telle évolution il faut constater que cette prise en masse de toute la clinique médicale par l’exigence d'être scientifique, laisse de côté quelque chose d’essentiel qui est la position subjective du malade. Disons que plus la position subjective du patient sera rejetée plus puissantes seront les revendications de l’individu à être considéré pour lui-même - y compris avec les droits du consommateur.

La rupture entre savoir et subjectivité a pour résultat de mortifier tout savoir.

Mais le corps humain est bien vivant et il est condamné aussi à s’exprimer par le langage.

*Qu’est ce qu’un médecin ? C’est celui qui acceptera de toujours rester là, y compris quand l’attente deviendra anxieuse ou quand le réel nu se dévoile - en tout cas sa présence est requise là où plus aucune règle ne vient border l’angoisse.

Lacan disait que "la clinique c'est le réel comme impossible à supporter". Cet impossible à supporter que la science impose finalement autant qu'elle en protège.

Loin de se limiter à un savoir objectif sur le corps et les maladies, la médecine donne, malgré elle, une réponse aux questions du sujet - questions souvent ignorées du sujet lui-même et sous-tendues par sa demande de soins.

Remi Lestien est psychanalyste à Nantes, médecin  gynécologue, membre de l'ECF et délégué régional de l'ACF-VLB, il interviendra samedi matin lors de la conversation consécutive au film La piel que habito et participera l'après-midi à la table ronde intitulée Le désir du scientifique et le sujet de l'inconscient. 

Image : Photographie d'Estelle Lagarde, La traversée imprévue, que l'on retrouve sur l'affiche de la JOURNÉE D’ETUDE PSYCHANALYSE ET MEDECINE, Le sujet en cause face à la maladie grave, qui s'est déroulée au Mans à l'initiative de Sylvie Legendre le 31 mars 2012.